Mitgliedsanträge




Multikulturelle Selbsthilfegruppe Darmkrebs - Liga e.V.



– Antrag auf Fördermitgliedschaft –


1. Institution / Klinik                  ...........................................................................
              Arzt / Dr./ Prof                 ........................................................................
              Praxis                              .........................................................................
    vertreten durch            .   ..........................................................................
              Straße:                            ...........................................................................
              PLZ, Ort                          .................         .................................................    


2. Patient / Angehöriger:         ..........................................................................

Straße:                                ...........................................................................
PLZ, Ort                     .................              ......................................................

Tel.:                             .................../.................................

3. Email-Adresse:
Für elektronische Post soll folgende Email-Adresse benutzt werden:

                        ................................................@ ........................................DE

4.Ich wähle den folgenden Jahresbeitrag:      60 EU      120 EU       250 EU


5. Bankeinzugsermächtigung (für den Jahresbeitrag min. 60 EURO)

Bank:              ................................................................................
BLZ:              ......................................................
Konto:              ......................................................


7. Ort, Datum, Unterschrift:                       
                       
            ..............................            .....................................................................


Den Antrag bitte ausdrucken, ausfüllen und unterschrieben an die Geschäftsstelle senden.

Multikulturelle Selbsthilfegruppe Darmkrebs - Liga e.V.












________________________________________________________________


Multikulturelle Selbsthilfegruppe Darmkrebs - Liga


Mitgliedsantrag für Darmkrebszentren 



Bitte beachten:
Name



Vorname

Titel

e-mail

Darmkrebszentrum

Klinik

Straße

PLZ

Ort

Fon

Fax

Fachgebiet

Funktion im DZ 


    DieMitgliedschaft kostet 500€ pro Jahr und beinhaltet die Teilnahmegebühr für die Jahrestagung und die Präsentationsmöglichkeit ihres Darmkrebszentrums  auf der Website der Selbsthilfegruppe. Der Beitrag wird per Rechnung eingezogen.
Falls bereits ein Mitglied aus Ihrem Darmkrebszentrum aufgenommen wurde, müssen Sie sich darüber verständigen, wer das Stimmrecht für Ihr Darmzentrum ausüben soll. Der Mitgliedsbeitrag wird pro Darmkrebszentrum nur einmal fällig. .
Stimmrecht für Darmzentrum:________________________________________________


Unterschrift: ______________________________Stempel_____________________


Den Antrag bitte ausdrucken, ausfüllen und unterschrieben an die Geschäftsstelle senden.

Multikulturelle Selbsthilfegruppe Darmkrebs - Liga e.V.






Keine Kommentare:

Kommentar veröffentlichen

Hinweis: Nur ein Mitglied dieses Blogs kann Kommentare posten.